Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики

В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет около 14%. Гнойные формы развиваются у одной трети больных, нередко приводя к гибели почки (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985). При генерализации инфекции и развитии уросепсиса летальность достигает 80% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).

В последнее время течение острых воспалительных процессов в почке изменилось - молниеносные формы заболевания, сопровождающиеся септическим состоянием и высокой летальностью, стали встречаться реже (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008; Cooper B., 2002). На фоне бессистемного и бесконтрольного применения антибиотиков заболевание часто приобретает упорный рецидивирующий, подострый характер. Возросла частота выявления «холодных» бессимптомных абсцессов почек. Высока доля участия в воспалительном процессе внутрибольничных, антибиотикорезистентных или даже антибиотиконезависимых штаммов бактерий, с частой трансформацией в L-формы (Синякова Л.А., 2002; Hooton TM, Stamm WE, 1997).

Изменение структуры заболевания совпало по времени с появлением принципиально новых методов диагностики. В настоящее время все более широкое применение находят современные высокотехнологичные методы исследований, которые позволяют оценивать структурно-функциональное состояние почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому уровню диагностики (Craig DW, 2008). УЗ-допплерография, МРТ, МСКТ позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления, от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние - от гнойной деструкции почечной паренхимы (Mitterberger M, Pinggera GM и соавт., 2007; Craig DW, 2008). Подобные диагностические возможности современных клинических методов исследований позволяют обоснованно выделить дополнительно инфильтративную стадию заболевания.

Таким образом, если раньше после 48-ми часов течения острого пиелонефрита предпринимались, как правило, открытые оперативные вмешательства, а на операционном столе выяснялось, что имела место лишь инфильтративная или даже серозная форма воспаления, то в настоящее время в арсенале уролога появились методы, диагностические возможности которых позволяют подходить избирательно к лечению разных стадий воспалительного процесса (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).

Уточнению роли различных высокоинформативных, современных инструментальных методов исследования (УЗИ с допплерографией, КТ с контрастированием, МРТ) в диагностике стадий ОП и изучению эффективности проводимого лечения в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, посвящена данная работа.

Научная новизна 

На основании изучения результатов современных инструментальных методов оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей появилась предположительная возможность выделения трех стадий острого пиелонефрита - серозной, инфильтративной и гнойно-деструктивной. Проведенное исследование показало, что наибольшей чувствительностью при распознавании серозной стадии острого пиелонефрита обладает эходопплерография. Применение МСКТ И МРТ – в этой стадии нецелесообразно. С целью дифференциальной диагностики инфильтративной и гнойно-деструктивной стадий ОП показаны МСКТ или МРТ, которые обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при данных стадиях. В свою очередь, своевременное дренирование и правильно подобранная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания в 98,7 % наблюдений.

Практическая значимость

Установлено, что при выявлении серозной стадии ОП при помощи ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией, проведение МСКТ или МРТ для уточнения диагноза необязательно. Выявлено, что УЗИ и УЗДГ не обладают достаточной информативностью для проведения дифференциальной диагностики между инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиями острого пиелонефрита, в связи с чем больным с подозрением на формирование абсцесса почки настоятельно показаны МСКТ с контрастированием или МРТ. Доказано, что своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадии ОП являются эффективным методом лечения.

Установлено, что при развитии острого пиелонефрита, осложненного абсцессом почки наиболее целесообразно применение чрескожной пункции и дренирования гнойника под ультразвуковым контролем и проведением комплексной консервативной патогенетической терапии. Данная тактика в современных условиях должна быть методом выбора. К открытому оперативному лечению необходимо прибегать при диффузных поражениях почки с формированием нескольких абсцессов, труднодостижимых для пункции с целью эвакуации гнойного содержимого или неэффективности пункционного дренирования.

Содержание работы

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 207 больных острым пиелонефритом, наблюдавшихся в урологической клинике Первого МГМУ им. И. М. Сеченова за период 2002 – 2007 гг. Возраст пациентов от 16 до 74 (в среднем 41±9,4) лет, из них 196 (94,7%) женщин и 11 (5,3%) - мужчин.

Важными показателями при обследовании больных с различными клиническими формами острого пиелонефрита являлись: а) сведения об урологическом анамнезе: у 184 (88,9%) урологические заболевания ранее отсутствовали, у 7 (3,4%) имели место почечные колики, 9 (4,3%) перенесли острый пиелонефрит, у 6 (2,9%) отмечалось отхождение камней, у 14 (6,8%) имелись различные аномалии мочевой системы; б) количество и характер ранее выполненных урологических операций: трое больных (1,4%) перенесли открытые операции на мочеточнике или почке, пятеро (2,4%) - эндоскопические вмешательства (из них двое на противоположной стороне).

Большое значение в нашей работе уделено характеру острого пиелонефрита в плане его возникновения на фоне нарушенного или ненарушенного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, так как этот фактор существенно влияет на алгоритм обследования и лечения. С учетом целей и задач нашего исследования 207 наблюдавшихся нами больных разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 113 (54,6%) больных острым необструктивным пиелонефритом, во 2-ю – 30 (14,5%) больных острым обструктивным пиелонефритом и в 3-ю группу составили 64 больных (30,9%) острым пиелонефритом на фоне беременности от 18 до 36 недель.

Распределение больных в зависимости от формы и стадии острого пиелонефрита представлено на диаграмме 1.

Диаграмма. 1. Распределение больных в зависимости от стадии острого пиелонефрита.

У 124-х больных (диаграмма 1) острый пиелонефрит нами диагностирован в серозную стадию, причем в 63 (50,8%) наблюдениях он имел необструктивный характер, в 12 (9,7%) – обструктивный и в 49-ти (39,5%) – возник на фоне беременности. У 75-ти больных острым инфильтративным пиелонефритом у 45-ти (60%) он имел необструктивный характер, в 16-ти (21,3%) – обструктивный и в 14-ти (18,7%) – развился на фоне беременности. Из 8-ми больных с тяжелыми гнойно-деструктивными формами заболевания, т.е. с наличием деструкции почечной ткани (абсцесс или карбункул), в 5-ти (62,5%) наблюдениях он носил необструктивный характер, в 2-х (25%) – обструктивный и в 1-ом (12,5%) – развился карбункул почки на фоне беременности.

Анализ клинико-лабораторных симптомов и данных экскреторных урограмм в большинстве наблюдений не позволил с достоверностью судить о клинической стадии болезни и с уверенностью выработать лечебную тактику, особенно когда решался вопрос о необходимости открытого оперативного лечения. Результаты экскреторной урографии мы всегда были вынуждены соотносить с клиническими проявлениями болезни и иными лучевыми методами обследования. Поэтому на начальном этапе нашего исследования мы пришли к выводу, что экскреторную урографию у больных ОП следует выполнять при отсутствии возможности применения КТ или МРТ. В дальнейшем при стадировании острого пиелонефрита мы старались сразу применять современные высокотехнологичные методы обследования, в основном УЗИ с допплерографией и МСКТ, которые позволяли дать оценку структурно-функциональному состоянию почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому, уровню диагностики.

Суммарные данные о количестве проведенных обследований у больных острым пиелонефритом в зависимости от характера нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей представлены в табл. 1.

 Таблица 1. Распределение больных по видам проведенных исследований (n=207)

Всем 207 обследуемым больным острым пиелонефритом проведено УЗИ почек, 124 из них были в серозной стадии заболевания. Ультразвуковое исследование в В-режиме позволило выявить следующие признаки острого серозного пиелонефрита. Наиболее частым УЗ-признаком данной стадии являлся симптом «выделяющихся пирамидок», который установлен в 53 (42,7%) наблюдениях. Данный симптом обозначает повышение эхогенности почек за исключением области почечных пирамид, которые в результате выраженного отека, четко дифференцируются на остальном фоне. Остальные симптомы встречались несколько реже: утолщение почечной паренхимы преимущественно за счет медуллярного слоя, с незначительным снижением ее эхогенности в 42 (33,9%) и ограничение подвижности пораженной почки – в 34 (27,4%) наблюдениях. При этом следует отметить, что у 43 (37,9%) больных острым серозным пиелонефритом отмечено отсутствие каких-либо ультразвуковых признаков заболевания. Принимая во внимание клинико-лабораторные признаки болезни, мы считали, что неизмененные данные при эхографии почек являются признаком серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита. УЗДГ-признаком острого серозного пиелонефрита в 62,1% наблюдений являлось усиление кровотока в проекции всех отделов сосудистой системы почки, так называемая «пылающая почка».

Острый инфильтративный пиелонефрит диагностирован у 75 больных. Выявляемость ультразвуковых признаков инфильтративной стадии острого пиелонефрита довольно высокая и колеблется от 66,7% до 86,7%. Наиболее специфичными УЗ-признаками данной стадии являются: нарушение кортикомедуллярной дифференцировки и появление зон пониженной эхогенности с нечеткими контурамизоны пониженной эхогенности в почке с четким контуром и нарушение корково-медуллярной дифференцировки. Суммарно УЗ-признаки острого инфильтративного пиелонефрита выявлены у 72 (96%) больных, отсутствовали у 3 (4%). Эходопплерографические признаки инфильтративной стадии ОП в виде практического отсутствия кровотока в зоне пониженной эхогенности с нечеткими контурами и усиления периферического сопротивления в огибающих сосудах выявлены у 34 (69,4%) из 49 обследованных больных.

Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит с наличием деструкции почечной ткани (абсцесс или карбункул) установлен у 8 больных. Ультразвуковая картина при гнойной деструктивной стадии острого пиелонефрита чаще всего представленная гипоэхогенным очагом, имеющим округлую или овальную форму и четкий контур (абсцесс), выявлена в 7 (87,5%) наблюдениях. Иногда внутри данного очага определялись внутренние перегородки или дольки (карбункул) – 1(12,5%) наблюдение.

Допплерографической картиной гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита мы считали аваскулярную зону внутри очага, которая свидетельствует о гнойном расплавлении ткани почки. Данный признак был выявлен у всех 8 (100%) больных в этой стадии.

Таким образом, в допплерографическом режиме (энергодопплерографии) на начальных этапах острого пиелонефрита (серозная стадия) у больных регистрируется усиление почечного кровотока. В дальнейшем могут выявляться зоны со сниженной перфузией, отмечается увеличение индекса резистентности по периферии, что связано с развитием вазоконстрикции при прогрессировании воспаления.

В серозной стадии острого пиелонефрита при МСКТ, как правило, мы определяли такие неспецифические признаки как увеличение размеров почки у 9 (34%) пациентов и толщины паренхимы у 12 (44%), нарушение кортико-медуллярной дифференцировки – у 12 (44%)пациентов.

При МСКТ с контрастированием в инфильтративную стадию острого пиелонефрита симптомы заболевания выявлялись наиболее часто, по сравнению с другими методами обследования (от 71,7 до 100%). При этом у всех 53 больных, которым произведена МСКТ, выявлялись зоны пониженной интенсивности накопления сигнала, чаще треугольной или клиновидной формы с нечеткими контурами. Как правило, эти изменения определялась в артериальную и паренхиматозную фазы. Мы связывали данные изменения со спазмом сосудов, обструкцией канальцев и интерстициальным отеком. Это предположение подтверждается тем, что вышеупомянутые области в результате антибактериальной терапии при повторном исследовании полностью исчезали и на их месте, в большинстве наблюдений, не образовывалась рубцовая ткань.

В целом КТ-признаки, характерные для инфильтративной стадии острого пиелонефрита нами выявлены у 75 больных: в 1-й группе – у 45 (60%), во 2-й – 16 (53,3%), в 3-й – у 14 (21,9%).

По данным МСКТ гнойно-деструктивная стадия острого пиелонефрита (абсцесс и карбункул), выявлена нами у 8 (100%) пациентов, благодаря обнаружению образования (зоны) с низкой (пониженной) интенсивностью сигнала округлой формы, не усиливающейся после введения контрастного вещества.

 В инфильтративной стадии МРТ выполнена у 10 больных. При этом увеличение почки в размерах обнаружено у 7 (70 %) пациентов, утолщение почечной паренхимы – у 9 (90%). Основным критерием инфильтративной стадии острого пиелонефрита являлось появление в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с нечеткими контурами на Т2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т1 изображениях, выявленное у всех 10 (100%) пациентов.

Признаками абсцесса почки по данным МРТ считали негомогенные участки пониженной интенсивности с четким контуром на Т1-взвешенных изображениях и негомогенные участки с повышением интенсивности сигнала и четким контуром на Т2-взвешенных изображениях. При этом степень повышения интенсивности сигнала считали зависимым от содержания белка, жидкости и клеточного детрита в полости абсцесса. С помощью МРТ мы могли предполагать распространение гнойного процесса в паранефральное пространство.

Важным преимуществом МРТ является то, что этот метод нередко позволяет проводить дифференциальную диагностику между гнойным процессом в ткани почки и нагноением ее кист. Метод позволяет определить характер жидкости внутри кисты (серозная, геморрагическая, гнойная), что влияет на дальнейшую тактику лечения.

В целом МСКТ и МРТ при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях острого пиелонефрита обладали наибольшей чувствительностью (100%) и специфичностью (100%).

На основании проведенного исследования нами выделены УЗ-, МР- и рентгеновские признаки острого воспаления почки на различных стадиях процесса. Основными УЗ-признаками являются снижение подвижности почки, увеличение почки в размерах, утолщение паренхимы, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки. Обнаружение зон пониженной эхогенности с нечетким контуром свидетельствует об инфильтративных изменениях почечной паренхимы. Появление четкого ореола является более специфичным для абсцесса или карбункула почки. Основным допплерографическим критерием серозной стадии острого пиелонефрита мы считали усиление кровотока в проекции всех отделов сосудистой системы почки. При инфильтративных изменениях определяются гипоэхогенные очаги с резким обеднением кровотока. Отсутствие кровотока в четко очерченном участке паренхимы с резко сниженной эхогенностью свидетельствовует в пользу абсцесса или карбункула почки.

КТ-признаками острого пиелонефрита являются увеличение почки с утолщением ее паренхимы, нарушение кортикомедуллярной дифференцировки. Появление зон пониженной интенсивности накопления сигнала с нечетки контуром, преимущественно треугольной формы, свидетельствует об инфильтративной стадии процесса. Наличие зон пониженной интенсивности накопления сигнала округлой формы с четкими контурами указывают на гнойно-деструктивный процесс.

Основными МР-признаками острого пиелонефрита являются: увеличение почки (больше 12 см в продольном сечении), утолщение паренхимы (больше 2 см в среднем сегменте почки), нарушение кортико-медуллярной дифференцировки. Появление в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с нечеткими контурами на Т-2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т-1 взвешенных изображениях свидетельствует об инфильтративных изменениях в почечной паренхиме. При выявлении в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с четкими контурами на Т-2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т-1 взвешенных изображениях можно утверждать о формировании гнойно-деструктивных очагов.

Таким образом, современные методы лучевой диагностики (УЗ-допплерография, МСКТ, МРТ) позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние от гнойной деструкции почечной паренхимы. При этом на начальном этапе обследования всем больным выполняется УЗИ, в том числе с допплерографией. Комплексное УЗИ позволяет практически со 100% точностью диагностировать серозную и гнойно-деструктивную стадии острого пиелонефрита. Поэтому при серозной стадии заболевания обследование больных на этом этапе завершается и на основании клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ в сочетании с допплерографией назначается соответствующая терапия. Одновременно за больным в обязательном порядке ведется динамическое наблюдение, которое может внести коррективы в дальнейшее ведение его. При выявлении инфильтративной стадии острого пиелонефрита, поскольку речь идет о дифференциальном диагнозе с гнойно-деструктивной стадией заболевания, целесообразно подтвердить диагноз с помощью МСКТ или у беременных с помощью МРТ, как более точных диагностических методик. При выявлении гнойно-деструктивной стадии ОП комплексным УЗИ обследованием диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Однако поскольку в этой ситуации вопрос однозначно решается о том или ином оперативном методе лечения перед его выполнением в этих наблюдениях также целесообразно подтвердить диагноз с помощью МКСТ или МРТ.

Необходимо также отметить, что для уточнения диагноза (определения инфильтративной или гнойно-деструктивной стадий острого пиелонефрита) у большинства больных методом выбора, при наличии возможности выполнения, является МСКТ. Исключение составляют беременные с острым пиелонефритом, у которых методом выбора в дифференциальной диагностике этих стадий острого пиелонефрита является магнитно-резонансная томография.

В качестве антибактериальной терапии в серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита мы использовали у 57 (90%) больных цефалоспорины 3 поколения, а защищенные аминопенициллины назначалсь лишь 6 (10%) пациентам. При серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита всем 12 больным назначали только цефалоспорины 3 поколения.

При гестационном пиелонефрите в серозной стадии всем пациенткам мы дренировали мочевыводящие пути. При отсутствии дилатации чашечно-лоханочной системы мы ограничивались дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на фоне антибактериальной и инфузионной терапии. При наличии дилатации ЧЛС всем пациенткам мы установили антирефлюксные мочеточниковые катетеры-стенты с дренированием мочевого пузыря уретральным катетером до нормализации температуры тела. В качестве этиотропной терапии в этой группе больных мы использовали у 39 (80%) больных цефалоспорины 3 поколения, у 10 (80%) защищенные аминопенициллины.

При лечении острого необструктивного пиелонефрита в инфильтративной стадии с целью антибактериальной терапии у 39 (87%) больных использовались препараты из группы карбапенемов, а у 6 (13%) цефалоспорины 3 поколения на фоне дренирования нижних мочевыводящих путей.

При остром обструктивном пиелонефрите в инфильтративной стадии после восстановления оттока мочи из почки из-за тяжести состояния больных нами 14 (87,6 %) больным антибактериальная терапия проводилась карбапенемами и 2 (12,5%) – цефалоспоринами 3 поколения

В лечении острого пиелонефрита беременных в инфильтративной стадии заболевания во всех 100% наблюдений мы использовали цефалоспорины 3 поколения.

В качестве антибактериальной терапии при гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита после оперативного лечения мы использовали цефалоспорины 3 поколения у 2 (25%) и карбапенемы по тяжести состояния у 6 (75%).

Основным способом дренирования мочевых путей у подавляющего большинства больных острым серозным необструктивным пиелонефритом являлась установка уретрального катетера в мочевой пузырь, с целью исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса как патогенетического фактора развития заболевания. У больных с пиелонефритом беременных этот способ дренирования мочевыводящих путей применен в 18% наблюдений.

Преимущественным видом дренирования мочевыводящих путей при серозной стадии острого пиелонефрита с обструктивным характером заболевания и у пациенток с острым пиелонефритом на фоне беременности являлась установка мочеточникового катетера-стента. В 3 наблюдениях острого обструктивного серозного пиелонефрита при технической невозможности установки мочеточникового катетера-стента дренирование почки осуществлено путем чрескожной пункционной нефростомии. Примененные нами методы дренирования мочевых путей при серозной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 2.

Таблица 2. Методы дренирования мочевыводящих путей больных острым пиелонефритом в серозной стадии (n=124)

При необструктивном инфильтративном пиелонефрите единственным способом дренирования мочевыводящих путей была установка уретрального катетера в мочевой пузырь, которая осуществлена лишь у 29% больных с пиелонефритом беременных и ни у одного больного c этой стадией заболевания при обструктивном его характере.

Вместе с тем при инфильтративной стадии острого пиелонефрита на фоне обструкции и у пациенток с острым пиелонефритом на фоне беременности ведущим видом дренирования мочевыводящих путей являлась установка мочеточникового катетера-стента. В 4 наблюдениях острого обструктивного инфильтративного пиелонефрита и у 1 пациентки с гестационным пиелонефритом ввиду технической невозможности установки мочеточникового катетера-стента дренирование почки также осуществлено путем чрескожной пункционной нефростомии. Методы дренирования мочевых путей, примененные нами, при инфильтративной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 3.

Таблица 3. Методы дренирования мочевыводящих путей у больных острым пиелонефритом в инфильтративной стадии (n=75)

При необструктивном гнойно-деструктивном пиелонефрите также единственным способом дренирования мочевыводящих путей была установка уретрального катетера в мочевой пузырь, которая осуществлена у всех больных с этой стадией заболевания. У пациентов с гнойно-деструктивным обструктивным и гестационным пиелонефритом такой способ дренирования мочевыводящих путей не применялся.

Чрескожная пункционная нефростомия в этой группе больных не производилось. Примененные нами методы дренирования мочевых путей при гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 4.

Таблица 4. Методы дренирования верхних мочевыводящих путей больных острым пиелонефритом в гнойно-деструктивной стадии (n=8)

В целом эффективность комплексного лечения больных серозной стадией острого пиелонефрита составила 100 %, а больных инфильтративной стадией - 98,7 %. У 1 больного возник абсцесс почки.

6 пациентам в гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита выполнялось открытое оперативное вмешательство, в ходе которого производилось вскрытие гнойника, декапсуляция почки, нефростомия. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Все больные выписаны с выздоровлением. Еще 2 пациентам осуществлялась чрескожная пункция абсцесса почки и дренирование его полости под ультразвуковым и рентгеновским контролем, что также привело к их излечению.

Таким образом, анализ современных клинических методов исследований (УЗДГ, МРТ, МСКТ) выявил их высокую диагностическую значимость и преимущества по сравнению с рутинными ранее используемыми методами обследования в оценке в первую очередь, структурно-функционального состояния почечной паренхимы. Состояние верхних мочевыводящих путей у больных с различными клиническими формами и стадиями острого пиелонефрита можно достоверно выявлять и с помощью экскреторной урографии, дополненной УЗИ в В-режиме. Однако полученных данных для проведения адекватной лечебной тактики при наличии инфильтративной и развитии гнойно-деструктивных стадий острого пиелонефрита иногда бывает недостаточно.

При остром пиелонефрите беременных современные методы оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей (УЗИ и УЗДГ и МРТ) позволяют диагностировать характер и стадию заболевания, а также выработать адекватную лечебную тактику.

Проведенное исследование позволило доказать высокую эффективность комплексного консервативного патогенетически обоснованного лечения при диагностике более ранних стадий острого пиелонефрита (серозной, инфильтративной) и малоинвазивных методов дренирования верхних мочевыводящих путей:

Применение современных высокотехнологичных методов исследования (МСКТ с контрастированием, МРТ, эходопплерография) позволяют со 100% чувствительностью и специфичностью диагностировать инфильтративную и гнойно-деструктивную стадии острого пиелонефрита, тем самым, дифференцировано устанавливать показания к различным методам лечения заболевания. При этом резко сокращается количество открытых операций, что приводит к снижению летальности практически до нуля, уменьшению количества осложнений и снижению числа органоуносящих оперативных пособий.

Выводы

1. Клинико-лабораторное обследование в сочетании с современными высокотехнологичными лучевыми методами обследования (УЗИ в сочетании с допплерографией, МКСТ, МРТ) позволяет предположительно диагностировать три стадии острого пиелонефрита: серозную, инфильтративную, гнойно-деструктивную.

2. УЗИ в сочетании с допплерографией обладают 62,1% чувствительностью в выявлении серозной, 90,7% инфильтративной и 100% гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита. Чувствительность МСКТ с контрастированием и МРТ при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях составляет 100%, в серозной стадии - 51,8%.

3. Применение малоинвазивных методов дренирования мочевыводящих путей (стентирование, пункционная нефростомия) в сочетании с консервативной патогенетической терапией у больных с различными стадиями острого пиелонефрита способствует эффективному лечению заболевания. Это выражается в уменьшении числа гнойно-деструктивных изменений в почке и приводит к снижению количества органоуносящих операций.

4. Возможность выявления инфильтративной и исключения гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита с помощью современных высокотехнологичных лучевых методов обследования позволяет снизить число открытых операций до 2,9 %.

Практические рекомендации

1. При остром пиелонефрите экскреторная урография показана при отсутствии возможности проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Информативность ее в определении стадии заболевания недостаточна.

2. В серозную стадию острого пиелонефрита состояние почки и верхних мочевыводящих путей достаточно оценить с помощью УЗИ в В-режиме и эходопплерографии: от МСКТ и МРТ можно воздержаться.

3. Больным с подозрением на формирование абсцесса почки для уточнения диагноза целесообразно проведение МСКТ с контрастированием или МРТ.

4. Своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и консервативная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию острого пиелонефрита способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания.

5. При одиночном абсцессе почки возможно малоинвазивное оперативное пособие – пункция гнойника, эвакуация содержимого с дренированием его полости. При технической невозможности выполнения этого пособия или его неэффективности целесообразна открытая операция – вскрытие гнойника, декапсуляция почки, нефростомия.

6. Множественные карбункулы или абсцессы почек требуют открытого оперативного пособия – декапсуляции почки, крестообразного рассечения карбункулов, опорожнения абсцессов, дренирования чашечно-лоханочной системы.