Проблемы с мочеиспусканием более 10 лет

Здравствуйте. 60 лет. Рост 182, вес 85.

Проблемы с мочеиспусканием более 10 лет. Давно принимаю Омник/Дальфаз СР на постоянной основе. Можно без него, но тогда обструкция более выражена и остаточная моча чувствуется. Средняя доля, вдается в МП, хотя как вдавалась на 10-17мм лет 10 тому назад, также 10-17мм вдаётся и сейчас. По урофлоуметрии за 10 лет приблизительная усредненная максимальная скорость Vmax=7,5 мл/с, средняя скорость около 3,5 мл/с. Мочеиспускание разное. Для меня хорошее мочеиспускание - когда днем по ощущениям Vmax 10-15 мл/с, не чувствую остаточной мочи и ночью встаю 1-2 раза. Таких дней больше. И плохое – когда напор слабый, прерывистый, ночью встаю по 3-4 раза, бывает 5-6. Заметил, что ночное 5-6 разовое вставание, увеличенное количество ночной мочи и сильная сухость во рту по утрам наблюдается тогда, когда днем и вечером ем что-то сладкое и пью достаточно много жидкости. Проверял глюкозу и гликированный гемоглобин, все в норме, если верить анализам от хеликса, инвитро. Понимая, что клинически в любом случае есть нарушение, существует обструкция и «средняя доля», тем не менее не чувствую что мне обязательно нужна операция.

Простата растет очень медленно, равномерно, с 36 см3 2011 году до 39 см3 в 2022. ПСА 1,71. В 2022 году на узи обнаружился конкремент размером 7-9 мм на дне МП. Заключение УЗИ (10.2022): Микролиты в обеих почках. Простые кисты левой почки. Конкремент в полости МП. ДГПЖ 2 ст. Сделал также МРТ малого таза с контрастом: Предстательная железа не выраженно симметрично, увеличена в размерах до 44х38х45 мм, объем 39 см3, контуры четкие. Зональная дифференцировка сохранена. Орган вдается в просвет мочевого пузыря до 7 мм. Периферическая зона не компремирована, шириной 10 мм, имеются фиброзные тяжи. Сигнал по Дви равномерный. Капсула органа четкая на всем протяжении. МП обычного наполнения, умеренная трабекулярность структуры стенок в области мочепузырного треугольника. За локальные участки утолщения стенок внутрипросветные образования не выявлены. Стенка пузыря равномерно накапливает КВ. Заключение: Убедительных признаков за наличие гиперваскулярных образований не получено. Изменение сигнала в предстательной железе соответствуют Pi-Rads 2.

Долгое время воздерживался от операции. Ведь простата не сильно растет и ПСА в норме. Доставленные неудобства для меня приемлемы (суммарный IPSS, включая качество жизни от 14 до 20 баллов). Понимаю, что с появлением конкремента ситуация изменилась. Поэтому и прошу вашего совета, как поступить. Мне предлагают одновременное удаление камня и лазерную энуклеацию ThuLEP.

Пожалуйста, помогите в выборе правильного решения. Мне исключительно важно ваше профессиональное мнение.

1. Есть ли связь между ночным 5-6 разовым вставанием, увеличенной за именно эту ночь выделяемой мочой, сильной сухостью во рту и сахарным диабетом или еще каким-нибудь нарушением метаболизма? Почему другие ночи нормальные, а иногда такие сильные нарушения?
2. Есть ли на сегодняшний день возможность выведения камня из мочевого пузыря кроме хирургии и литотрипсии? (к сожалению, думаю, что камень скорее всего оксалат, т.к. 2019 году проверил в лаборатории маленький (3мм) камень на состав. Оказался vevelit 60%+ vedelit 40%). Если это реально возможно, тогда я бы не стал операцию на простату делать.
   Можно ли не удалять камень, а наблюдать за ним, принимая растительные препараты с соблюдением диеты?
   Если камень можно удалить только оперативным путем и уже сейчас, то тогда стоит ли сейчас убрать только камень, а затем в зависимости от обструкции удалить простату? Читал, что после 60 простата может как увеличиваться в размерах, так и наоборот, начать уменьшатся.
3. Если все же операция на простату, то после ThuLEP тоже гарантирована ретроградная или ее может и не быть? Достаточно ли 39 см3 для лазерной энуклеации? Если все провести у вас, то через сколько дней смогу улететь обратно. Нужен ли сопровождающий?

С уважением, Борис

Добрый день, Борис. Отвечает Вам профессор Еникеев Михаил Эликович. 

Вам всего 60 лет, а расстройства мочеиспускания выраженные, длятся уже очень долго и продолжают прогрессировать. 

Вы длительно находитесь на альфа-адреноблокаторах, которые при средней доле аденомы простаты мало эффективны. Появился вторичный камень мочевого пузыря. Они потому и называются вторичными, что первично появляются вследствие  аденомы простаты и выраженной обструкции с наличием того или иного количества остаточной мочи, соли которой выпадают в осадок. Вторичные камни изолированно обычно не удаляют, так как в этом нет смысла. При подобной тактики причина их образования - аденома простаты - остается, и камни снова быстро образовываются. Средняя скорость 3-4 мл в секунды — отвратительная. При определенных обстоятельствах Вы рискуете получить  острую задержку мочи. Вставать ночью 3-5 раз — значит не высыпаться и терять работоспособность. 

Вас безусловно надо оперировать. Что касается вида операции, то Вам может быть выполнен ТУР (трансуретральная резекция простаты) или лазерная тулиевая энуклеация. В принципе в опытных руках при подобных небольших размерах простаты обе операции приносят ожидаемый результат.  Результат для Вас будет один и тот же — писать будете хорошо, а ночью будете спать. Вероятность ретроградной эякуляции после той или и иной операции близка к 80%. Но при этом качество полового акта не ухудшится; возможно даже наоборот. Сегодня есть определенные технические приемы, позволяющие нам (урологам) оставить Вам (пациентам) возможность естественной эякуляции, но все эти приемы автоматически повышают риски воспалительных осложнений после операции и рецидива аденомы простаты в будущем.  

Что касается сухости во рту, мне пока сложно ответить. Возможно, Вы принимаете те или иные атропин подобные препараты. Что касается подозрений на сахарный или несахарный виды диабета, то надо посоветоваться с эндокринологами.    

Я сброшу Ваши данные моим помощникам. Вы сможете с ними по телефону посоветоваться. И если примете решение оперироваться, то они Вам помогут подготовиться.