Моему отцу поставлен диагноз ацинарная аденокарцинома

Здравствуйте! Моему отцу (70 лет) поставлен диагноз ацинарная аденокарцинома Т2аNxMx, Глиссон 8 (4+4) по результатам полифокальной биопсии предстательной железы. ПСА 15,7. УЗИ предстательной железы: неправильная, контуры четкие, неровные; капсула прослеживается на всем протяжении; размеры 36х58х47мм, объем 52 куб.см, центральная часть не увеличена, эхоплотность повышена, очаговых образований нет; периферическая часть –эхоплотность повышена, очаговые образования – нет.

На рентгенограммах органов грудной клетки легочные поля прозрачные, легочный рисунок равномерно усилен. Корни не расширены, структура корней сохранена. Очаговых и инфильтративных образований не выявлено. Диафрагма обычно расположена, синусы свободные. Умеренно расширена тень левого желудочка.
Сцинтиография костей скелета в передней и задней проекциях в режиме "все тело": визуализация почек удовлетворительная. Распределение препарата в них диффузно-неравномерное. Очаговой гиперфиксации индикатора в костях справа, нижнепоясничном отделе позвоночника. Диффузная гиперфиксация индикатора в проекции суставов верхних и нижних конечностей.

УЗИ внутренних органов: киста левой почки 13х30 мм; эховзвесь в желчном пузыре, диффузные изменения поджелудочной железы.
Назначено лечение: бикалутамид – 150 мг сутки (после него давящая боль за грудиной), контроль КТ костей таза в декабре 2018 г., ПСА, тестостерон.
Спрашивали по поводу проведения операционного лечения, нам сказали, что после 65 лет операции не делают, а также высокий индекс Глиссона.
Скажите, пожалуйста, возможны ли для нас альтернативные методы лечения, возможно ли оперативное лечение в вашей клинике.

Лелана

Добрый день, Лелана. Современные подходы к лечению больных раком простаты отличаются от той информации, которую Вы получили. Во-первых - в настоящее время нет рекомендаций, ограничивающих возможности применения радикального хирургического лечения в зависимости от паспортного возраста. 10-20 лет назад действительно существовало негласное правило, что 70 лет является верхней границей, когда больному может быть выполнена радикальной простатэктомия. В настоящее время подобное утверждение потеряло актуальность. Появление лапароскопического и роботассистированного доступов, оптимизация интраоперационного гемостаза и функциональных результатов операции содействовали тому, что операции стали более безопасными, а онкологические и функциональные результаты соответствую современным мировым требованиям. 

За свою практику я оперировал немало больных после 75 лет. Пятерым больным выполнял роботассистированную простатэктомию в возрасте 78 лет с отличными результатами. В настоящее время обращают внимание на биологический, а не на паспортный возраст. На дооперационном этапе оценивают операционно-анестезиологические риски в соответствии с которыми принимают решение о возможности и целесообразности выполнения радикальной простатэктомии тому или иному пожилому пациенту.
Предполагаю, что я ответил на Ваш первый вопрос. Что касается отказа больному в операции, обусловленному высокой степенью агрессии рака простаты, то современная позиция диаметрально противоположна. Все больше больных с градацией по Глисону 6 подвергаются активному наблюдению. Более того, в США увеличивается количество случаев активного наблюдения за больными с градацией раковых клеток 7 (когда фракция клеток с Глисоном 3 преобладает над фракцией с Глисоном 4). Таким образом получается, что в современных представлениях о радикальном хирургическом лечении больных раком простаты преобладают как раз больные со степенью дифференцировки клеток 8 по шкале Глисон. Следовательно больной 70 лет с высокими онкологическими и умеренными операционно-анестезиологическими рисками (а ПСА 16, стадия T2 и Глисон 8 позволяют предположить, что у Вашего папы именно высокий онкологический риск) - идеальная модель для выполнения радикального хирургического лечения. Вопрос , каким доступом удалять предстательную железу, является второстепенным. В отношении онкологических результатов в целом в популяции больных раком простаты, открытый, лапароскопический и роботассистированный доступы практически сравнимы. В случае рисков поражения прямой кишки, роботассистированная простатэктомия предпочтительнее, так как позволяет минимизировать риски травмы передней стенки прямой кишки из за особенностей доступа и высоко качественного изображения
Если обсуждать функциональные результаты операции (раннее удержание мочи и перспективы возвращения эректильной функции), то сегодня конкурентных методик у роботассистированного подхода на Да Винчи точно нет.

Я не советую Вам на этом этапе лечиться антиандрогенами, которым является бикалутамид, так как через 1-3 года вероятность развития гормонрезистентного периода (кастрационно резистентного) крайне высока. Гормональные препараты обосновано являются препаратами резервной линии, когда остальные методики лечения проявили несостоятельность.

Если будут дополнительные вопросы, пишите с пометкой для проф Еникеева. Удачи Вам.