Роботическая резекция почки с опухолью – безопаснее?

На ежегодном конгрессе Американского общества урологов (AUA 2023) врач-уролог Александр Кутиков (Fox Chase Cancer Center, Филадельфия, США) выступил с докладом о хирургических осложнениях, связанных с роботической резекцией почки с опухолью. Доклад основан на обзоре литературы, опубликованном в журнале European Urology совместно с коллегами из Миланского Университета, Университета Гарварда и Клиники Мейо, в котором обсуждался выбор между вариантами лечения пациентов с опухолями почек: от активного наблюдения, аблативных методик до хирургических - резекции почки и нефрэктомии. В своем докладе Доктор Кутиков остановился на роботической резекции почки.

Выделены 4 основные категории осложнений после роботической резекции почки (РА-РП):

1. Сосудистые осложнения – кровотечения, атриовентрикулярные фистулы/псевдоаневризмы почечной артерии;
2. Вскрытие мочевых путей и мочевые затеки;
3. Повреждение окружающих органов;
4. Положительный хирургический край резекции и местный рецидив.

Сосудистые осложнения

Почки — одни из самых обильно кровоснабжаемых органов — несмотря на то, что они составляют всего 1% от общей массы тела, тем не менее они получают 25% из общего кровотока и через них проходит 1,2 л крови ежеминутно.

Кровотечение после РА-РП возникает в 1,6 - 8,6% случаев. Основной причиной являются плохо контролируемые сосуды в ложе удаленной опухоли. К факторам риска относятся: большой размер опухоли, эндофитное расположение опухоли, повышенная интраоперационная кровопотеря. При этом свести к минимуму риск кровотечения можно путем прецизионной диссекции и достижения полного гемостаза.

Артериовенозная фистула представляет собой патологическое соединение между внутрипочечной артерией и веной без капиллярного русла. Встречается в 0,04 - 1,5% случаев.

Псевдоаневризма почечной артерии представляет собой скопление крови за пределами поврежденной артериальной стенки, которое расположено внутри почечной паренхимы. Встречается в 0,4 - 2,3% случаев. Считается, что этиологией обоих является пересечение и неспособность восстановить внутрипочечную артериолу во время резекции почки и/или ренорафии (ушивания).

Проявление такого осложнения обычно отсрочено (в среднем через 14 дней после операции), с выраженной гематурией, болями в боку, головокружением, утомляемостью и анемией. Диагностика требует крайне высокой настороженности. При подозрении, следует провести чрескожную ангиографию (диагностическую и лечебную) или КТ-ангиографию. При рецидиве может потребоваться эмболизация или нефрэктомия.

Вскрытие мочевых путей и мочевые затеки

Частота зависит от доступа:

• Открытый: 1,0-17,4%
• Лапароскопический: 1,6-16,5%
• Роботический: 0,6-3,0%

Факторы риска включают размер опухоли и ее расположение, анатомию почечной лоханки, время ишемии, кровопотерю, время операции, опыт хирурга и сложность операции. Так, лоханка, расположенная внутрипочечно может быть связана с повышенной вероятностью затека мочи.

Диагностика связана с клинической картиной — увеличение отделяемого по дренажу, повышение сывороточного креатинина, а также лихорадка, озноб, боль в боку. Проявляется примерно через 13 дней после операции. Лечение включает чрескожное дренирование, установка мочеточникового стента и уретрального катетера, в редких случаях требуется повторная операция.

Повреждение окружающих почку органов:

• Кишечник (0,3-0,5%)
• Плевра (0,6-12,9%)
• Селезенка (0,5-4,3%)
• Органы гепатобилиарной системы (0,1-1,4%)
• Поджелудочная железа (0,2-2,1%)
• Лимфатические сосуды (0,8-5,1%)

Положительный хирургический край резекции и местный рецидив

Положительный хирургический край означает, что в зоне резекции остались раковые клетки. Встречаются в 1,1-10,7% случаев. Факторы риска: локализация опухоли близко к воротам почки, опухоль высокой стадии (Т3), больший размер опухоли, малый опыт хирурга. В случае положительного хирургического края большинству пациентов можно рекомендовать тщательное наблюдение, при необходимости - повторить резекцию. Выполнять радикальную нефрэктомию в таких случая необходимо крайне редко.

В заключении подчеркнуто, что важно балансировать между онкологическими результатами и минимальными рисками осложнений для достижения наилучшего результата.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0302283821000609?via%3Dihub