Гидронефроз: что означает диагноз и когда нужно лечение

Гидронефроз возникает, когда внутри почки расширилась чашечно-лоханочная система — полости, в которых собирается моча перед тем, как попасть в мочеточник. Чаще всего это происходит, когда ее отток из почки затруднен. Иногда расширение обнаруживают случайно — например, во время УЗИ или КТ по совсем другому поводу ^[1].

Однако само по себе расширение еще не говорит, насколько серьезна проблема. Оно не означает автоматически, что почка уже повреждена или что пациенту обязательно нужна операция. Важно выяснить, действительно ли нарушен отток мочи, влияет ли это на функцию почки и как ситуация меняется со временем.

Более того, одни и те же размеры лоханки могут быть интерпретированы для пациентов с различной конституцией верхних мочевых путей абсолютно по разному. Для одного пациента они окажутся физиологической нормой, а для другого будут означать очевидное сужение мочеточника и необходимость принимать те или иные активные действия для спасения почки. 

Поэтому после обнаружения гидронефроза задача уролога — не просто оценить размер расширенной лоханки, а понять его причину, определить архитектонику чашечно-лоханочной системы конкретного пациента и определить, требуется ли лечение или достаточно наблюдения.

Если гидронефроз не беспокоит, нужно ли что-то делать?

Гидронефроз может развиваться медленно и долго никак себя не проявлять. Кроме того, если вторая почка здорова, она берет на себя часть работы, и человек может прекрасно себя чувствовать даже при изменениях в другой почке.

Поэтому отсутствие боли — хороший знак с точки зрения самочувствия, но оно не отвечает на вопрос, все ли в порядке с оттоком мочи.

Если гидронефроз нашли случайно, а температуры, сильной боли и других жалоб нет, обычно можно спокойно записаться к урологу и разобраться в ситуации планово.

Нередко после обследования выясняется, что почка работает хорошо и срочного лечения не требуется.

Есть ситуации, при которых лучше обратиться за помощью к урологу быстрее

Особенно важное сочетание — боль в боку или пояснице вместе с высокой температурой и ознобом. Если моча плохо выходит из почки и одновременно развивается инфекция, состояние может быстро стать серьезным.

Без промедления обратиться за медицинской помощью стоит также, если:

• боль сильная и нарастает;

• началась повторная рвота;

• мочи стало заметно меньше;

• резко ухудшилось общее самочувствие.

В остальных случаях обнаруженный гидронефроз обычно не требует экстренной госпитализации.

Откуда вообще берется гидронефроз

Моча, которая образуется в почке, собирается в почечной лоханке, а затем через мочеточник уходит в мочевой пузырь.

У некоторых людей место, где лоханка переходит в мочеточник, от природы немного уже или устроено таким образом, что моча проходит через него хуже. Этот участок называется лоханочно-мочеточниковым сегментом, или ЛМС.

Такая особенность может существовать с рождения и никак не проявляться в детстве. Иногда человек впервые узнает об этом только в 40, 50, 60 лет или даже позже.

В других случаях рядом с ЛМС проходит дополнительный кровеносный сосуд. При определенном расположении он тоже может мешать свободному оттоку мочи.

Иногда проблема становится заметнее, когда почка вырабатывает больше мочи. Поэтому некоторые люди годами замечают странную закономерность: после большого количества воды, чая, пива или другой жидкости начинает тянуть или болеть бок.

Какие симптомы гидронефроза бывают и какие обследования нужны?

Самый частый симптом — боль или чувство тяжести с одной стороны в пояснице или под ребрами.

Она бывает очень разной. У одного человека это легкое тянущее ощущение, которое возникает время от времени. У другого — довольно сильный приступ, напоминающий почечную колику.

Во время сильной боли могут появляться тошнота и рвота. Иногда обнаруживается кровь в моче.

Но гидронефроз вполне может вообще не давать симптомов. Поэтому по силе боли нельзя определить, насколько серьезно страдает почка.

Если гидронефроз уже увидели на УЗИ, следующий шаг — не просто еще раз подтвердить, что почка расширена, а разобраться, почему это произошло и мешает ли расширение ее работе.

Для этого могут понадобиться несколько исследований.

КТ или МРТ помогают хорошо рассмотреть почку, мочеточник и место возможного сужения.

Нефросцинтиграфия позволяет отдельно оценить работу каждой почки и косвенно предположить, насколько свободно из нее выходит моча. Именно это исследование часто помогает понять, достаточно ли наблюдения или отток действительно стоит восстановить ^[2].

Проходить все обследования подряд обычно не требуется. Если у вас уже есть УЗИ, КТ или МРТ, на консультацию лучше взять и заключения, и сами снимки.

Всегда ли гидронефроз нужно лечить?

Если почка работает хорошо, моча из нее оттекает достаточно свободно и при контрольных обследованиях ничего не ухудшается, достаочно просто наблюдаться ^[1].

В этом случае врач время от времени проверяет состояние почки и сравнивает результаты с предыдущими.

О лечении обычно начинают говорить, если из-за нарушения оттока:

• повторяется боль;

• функция почки снижается;

• возникают инфекции;

• образуются камни;

• обследования показывают ухудшение со временем.

Важно разобраться, мешает ли нарушение оттока нормально работать почке.

Если операция все-таки нужна, то выполняют пиелопластику

Ее задача — устранить сужение и восстановить нормальный отток мочи из почки.

Хирург удаляет суженный участок и заново соединяет здоровую часть мочеточника с почечной лоханкой. Если рядом проходит дополнительный сосуд, новое соединение формируют так, чтобы он больше не мешал оттоку мочи. Сам сосуд обычно сохраняют ^[9].

Иногда пиелопластику проводят не сразу. Например, если гидронефроз сопровождается инфекцией и высокой температурой, сначала восстанавливают отток мочи и лечат воспаление. Для этого временно устанавливают внутренний стент или нефростому — наружный дренаж из почки. После улучшения состояния проводят основную операцию.

Удастся ли сохранить почку?

В большинстве случаев именно для этого лечение и проводится.

После восстановления нормального оттока почка может начать работать лучше. Но многое зависит от того, насколько долго существовало препятствие и сколько структурно организованной здоровой почечной ткани сохранилось.

Если часть функции уже утрачена необратимо, операция не сможет вернуть погибшую ткань. Но она может сохранить оставшуюся работу почки и остановить дальнейшее ухудшение.

Поэтому после лечения хороший результат не всегда выглядит как «почка снова работает на сто процентов». Иногда главный успех в том, что ее функция больше не снижается.

Даже если почка работает значительно хуже второй, это еще не означает, что ее обязательно придется удалять. Возможность сохранить ее оценивают индивидуально.

Если обследование показывает, что почку можно сохранить, а причиной гидронефроза стало сужение на выходе из почечной лоханки, обычно выполняют пиелопластику. Эта операция устраняет сужение и восстанавливает свободный отток мочи.

Как проходит пиелопластика для устранения гидронефроза

Сегодня пиелопластику обычно можно выполнить через несколько небольших проколов, без большого разреза.

Хирург удаляет суженный участок и заново соединяет почечную лоханку с мочеточником так, чтобы моча снова могла свободно выходить из почки.

На время заживления внутрь мочеточника обычно устанавливают тонкий стент. Он находится полностью внутри организма и помогает моче проходить через прооперированный участок. Через месяц его удаляют.

После операции обычно можно довольно быстро вставать и ходить. В больнице пациент проводит несколько дней, если восстановление проходит без особенностей. К обычной активности возвращаются постепенно, а тяжелые физические нагрузки первое время ограничивают ^[5], ^[6], ^[7], ^[9].

Пока стоит стент, могут чаще возникать позывы в туалет, иногда тянет поясницу или низ живота, а в моче появляется небольшая примесь крови. Это неприятно, но обычно проходит после удаления стента.

Лапароскопическая пиелопластика

Роботическая операция лучше лапароскопической?

И лапароскопическая, и робот-ассистированная пиелопластика позволяют успешно восстановить отток мочи, по данным сравнительных исследований, показатели успеха и осложнений в целом сопоставимы, а роботический доступ может сокращать время наложения швов и продолжительность госпитализации ^[3], ^[4], ^[9].

Но пиелопластика — это прежде всего тонкая реконструктивная операция. После удаления суженного участка хирургу нужно заново соединить лоханку с мочеточником, диаметр которого составляет всего несколько миллиметров, и наложить множество очень маленьких швов.

Именно на этом этапе особенно полезны возможности роботической системы ^[9].

При лапароскопической операции хирург также работает через небольшие проколы, но длинные инструменты имеют ограниченную подвижность и маневренность. У роботической системы их кончики могут сгибаться и поворачиваться непосредственно внутри операционного поля. Хирург видит ткани увеличенными и объемными, в 3D, а система сглаживает мелкие непроизвольные движения рук.

Это дает больше свободы и точности там, где приходится работать с небольшими структурами и последовательно накладывать тонкие швы.

Особенно полезны такие возможности при сложной анатомии, необычном расположении сосудов, выраженном расширении лоханки, рубцовых изменениях или повторной операции ^[8], ^[10].

Что будет после операции по устранению гидронефроза 

После лечения важно проверить, что моча снова свободно выходит из почки и ее работа остается стабильной. Для этого назначают контрольные обследования.

Есть одна особенность, о которой полезно знать заранее.

Даже после совершенно успешной операции расширенная лоханка может не сразу уменьшиться до обычных размеров, а иногда некоторое расширение сохраняется надолго ^[5].

Поэтому если в следующем заключении УЗИ снова встретятся слова «расширение лоханки» или «расширение чашечек», это еще не означает, что операция не помогла.

Гораздо важнее, свободно ли теперь оттекает моча, как работает почка и исчезли ли прежние симптомы.

После пиелопластики нормальный отток удается восстановить более чем у 93% пациентов ^[5], ^[6], ^[7], ^[9].

Робот-ассистированная пиелопластика, единственная правая почка

Лечение гидронефроза в Клинике урологии Сеченовского Университета

Ежегодно в Клинике урологии Сеченовского Университета лечат около 250 пациентов с гидро- и уретерогидронефрозом, в том числе со сложными и поздно выявленными формами заболевания. За годы работы здесь накоплен большой опыт реконструктивных операций на верхних мочевых путях.

Гидронефрозом и стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента занимается команда хирургов, для которых такие операции — постоянная часть практики. Профессор Михаил Еникеев много лет работает со сложными формами гидронефроза, этой проблеме посвящена его докторская диссертация. Игорь Фокин выполняет лапароскопические и робот-ассистированные операции. Михаил Лобанов специализируется на лапароскопической пиелопластике и посвятил совершенствованию этой операции кандидатскую диссертацию. Михаил Еникеев и Михаил Лобанов входят в число авторов российских клинических рекомендаций «Гидронефроз».

Перед операцией врачи оценивают функцию почки, место нарушения оттока мочи, расположение сосудов и строение мочевых путей. Если пациент уже перенес операцию, учитывают и изменения анатомии после нее. Это помогает выбрать способ реконструкции, который лучше подходит в конкретной ситуации.

Робот-ассистированная пиелопластика, гидронефроз правой почки